DO ESTUPRO E SUAS SEQUELAS - Estupro: traumas, consequências e recuperação. - VARGAS DIGITADOR

DO ESTUPRO E SUAS SEQUELAS

Estupro: traumas, consequências e recuperação.

VARGAS, Paulo S. R.

A primeira imagem que vem à cabeça de muitas pessoas, quando se pensa em violência sexual, é a de um bandido, desconhecido, que ameaça e obriga uma mulher a ter relações com ele. Esse conceito, porém, representa apenas uma pequena fração das ocorrências reais desse tipo de situação. Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, são muito mais comuns as agressões cometidas contra crianças e adolescentes, que costumam acontecer dentro da própria família. O mais intrigante é que nem sempre há violência física ou ameaças explícitas. A sedução é a arma mais usada pelos agressores. Independentemente de quem sofre esse tipo de abuso, é inegável e irreparável a existência de consequências psicológicas. O grande problema é que, por medo ou vergonha, muitas vezes, a mulher a deixar de denunciar o seu agressor em casos de estupro. O assunto é complexo e delicado. Mas, de qualquer maneira, é importante se informar sobre direitos e respaldos que o Estado dá às vítimas.

Estupro

O que é?

Artigo 213 do Código Penal – O estupro é constranger a mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça.

 Qual a pena para o agressor?

Pena de 6 a 10 anos de reclusão. O artigo foi incluso na Lei dos Crimes Hediondos nº 8072/1990.

Quais são os outros casos de estupro?

É considerado estupro se a vítima for menor de 14 anos (mesmo que consinta com a relação), se tiver debilidade mental, ou se, por algum motivo, não pode oferecer resistência.

 Quais são as consequências do estupro?

Quem sobrevive ao ataque ainda enfrenta complicações na saúde sexual e reprodutiva, risco de doenças sexualmente transmissíveis, transtornos psicológicos posteriores e, em casos extremos, comportamentos suicidas. O grande fantasma dessas mulheres violentadas é a culpa. Algumas delas acreditam que tenham sido culpadas por ter ocorrido o estupro – pelas roupas, pela maneira de se portar, por ter saído sozinha de casa. A legislação atual brasileira permite aborto em casos de estupro.

 O que fazer em caso de estupro:

- Após sofrer agressão, a vítima não deve se lavar, nem tomar banho (para não limpar as provas).

- Em primeiro lugar, deve procurar a Delegacia mais próxima.

- Se puder escolher, o melhor é a Delegacia de Defesa da Mulher, exceto se necessitar de cuidados médicos de urgência, como ferimentos graves, sangramento etc.

Se ocorrer gravidez

Em caso de gravidez indesejada decorrente de estupro, as leis brasileiras permitem que a mulher aborte, se quiser, até a 12ª semana, ou seja, até completar 3 meses de gestação. Mas para isso, é preciso que fique comprovado que a gravidez é decorrente de estupro. Neste caso, você tem que fazer a denúncia da violência sofrida para ter direito ao aborto legal, que é feito em hospitais da rede pública de saúde por médicos e acompanhado por outros profissionais de apoio, como psicólogos e assistentes sociais, e é gratuito.

Patricia Mian e Paul Summergrad, dá-nos todos os procedimentos e sequelas advindos de casos de estupro, Além disso, procuramos nos basear no material referenciado, para não ficarmos sujeitos à leviandades e suspeição, senão vejamos:

VAMOS APROFUNDAR UM POUCO MAIS NOSSO DIAGNÓSTICO:

A Vítima de Estupro

I. Fatores Sociais e Epidemiológicos

O estupro é um crime violento com implicações médicas, psicológicas, legais e sociais.

Mais do que um ato sexual, o estupro é um ataque agressivo, com expressão sexual. Desencadeia reações emocionais complexas por parte da vítima, frequentemente mais significativas do que o dano físico.

O estupro é um termo legal e não um diagnóstico médico. Na maioria dos estados norte-americanos, os critérios legais para a definição de estupro incluem ausência de consentimento, uso ou ameaça de força e penetração de uma parte do corpo ou de objeto.

O estupro é um dos crimes violentos que mais cresce em incidência. Apenas aproximadamente 50% dos estupros são notificados. Estimou-se que metade de todas as mulheres nos Estados Unidos sofreu um estupro ou pelo menos uma tentativa em suas vidas.

Durante a última década, as perspectivas sociais e psicológicas do estupro evoluíram significativamente. O estupro passou a ser encarado como crime de violência que pode ou não incluir excitação sexual por parte do agressor. Na maioria dos casos a motivação do estuprador parece ser a degradação e a dominação da vítima, em vez da obtenção de relações sexuais não acessíveis de outra forma. Esses achados ajudam a explicar os sentimentos da vítima e as sequelas psicológicas que podem ocorrer.

As vítimas de agressão sexual do sexo masculino geralmente não buscam ajuda médica ou legal e a incidência de atentado sexual a homens é desconhecida. Esses homens parecem ser vítimas de estereótipos pejorativos e de mitos podendo, portanto, ser ainda mais difícil para eles procurarem o setor de emergência. Os cuidados de homens sexualmente agredidos devem seguir as mesmas orientações para as vítimas do sexo feminino, exceto pelo encaminhamento a serviços de ginecologia. Embora limitado, o trabalho realizado com as vítimas do sexo masculino tem demonstrado que suas reações psicológicas ao trauma são acentuadamente semelhantes às das vítimas mulheres.

II. Fatores Psicológicos

A constelação de reações psicológicas a um estupro ou tentativa de estupro constitui a síndrome de trauma do estupro. Essa síndrome inclui tanto a fase aguda da reação quanto o processo prolongado de reorganização.

A fase de desorganização aguda tem início no momento do estupro e pode durar várias semanas. É durante esse período, logo após a agressão, que a vítima tem maior probabilidade de procurar o serviço de emergência para estupro. O estupro é uma experiência que frequentemente ultrapassa as expectativas normais e os mecanismos de elaboração psicológicos característicos da vítima. Algumas vítimas chegam ao serviço de emergência em estado de labilidade afetiva que pode incluir choro e manifestações de raiva, medo, choque e descrença. Outras vítimas podem parecer bem compostas, bem controladas e emocionalmente embotadas. Não se deve supor que o último grupo esteja reagindo bem; seu controle superficial pode mascarar sentimentos tão dolorosos e confusos quanto aqueles de pacientes emocionalmente lábeis. Durante o período imediatamente posterior à agressão, as(os) pacientes podem relatar diversos sintomas, como fadiga e cefaleias. Pode haver também dor devida a traumatismo físico durante a agressão. Distúrbios do sono são comuns, incluindo acordar no horário que a investida ocorreu. As reações psicológicas no período inicial incluem:

1. Autoacusações.

2. Medo de ser assassinada (o).

3. Sentimentos de degradação e perda da autoestima.

4. Sentimentos de despersonalização ou desrealização.

5. Pensamentos intrusivos recorrentes.

6. Ansiedade.

7. Depressão.

O processo prolongado de reorganização tem início quando a vítima começa a reorganizar seu estilo de vida. Esse processo geralmente tem início 2-3 semanas após a agressão, embora o período de tempo varie de pessoa para pessoa. Alterações de vida como mudar de casa, mudar o número do telefone e procurar familiares não normalmente procurados são comuns. Muitas das reações sentidas pelas vítimas de estupro refletem os eventos do próprio estupro e sua natureza violenta. Essas incluem:

1.     Temor de andar ou ficar só.

2.     Medo das pessoas atrás delas (es) e de multidões.

3.      Medo de ficar dentro de casa ou fora dela (dependendo de onde ocorreu o estupro).

4.     Temores sexuais.

5.      Pesadelos repetidos recapitulando o estupro.

Cuidados no Setor de Emergência

Devido às complexas implicações do estupro, a vítima demandará cuidados médicos, coleta de material para uso como evidências legais e apoio psicológico. As habilidades de diversos médicos cuidadosamente coordenadas, podem proporcionar cuidados sensíveis e compreensivos para esses pacientes. Em geral, o exame físico e a coleta de material são realizados por um ginecologista ou enfermeira especializada ou por um psiquiatra. O grau de intervenção psicológica é determinado pelas necessidades da (o) paciente.

A abordagem médica. Um dos fatores significativos que parece influenciar a maneira de elaboração da vítima é a forma como ela é tratada pelos indivíduos com quem tem contato imediatamente após o estupro. O médico deve apresentar-se e explicar o que será realizado e por quê. É importante registrar o consentimento explícito da (o) paciente para a coleta de evidências, pois ela (e) acabou de passar por uma experiência de desrespeito. O médico não deve agir de maneira julgadora e controladora porque a (o) paciente frequentemente terá sentimentos autoacusatórios. Algumas (ns) pacientes podem desejar discutir os eventos do estupro; outras (os) podem achar isso difícil ou angustiante. É importante ser gentil ao obter a história e facilitar a capacidade da vítima de relatá-la. O médico pode anteceder as perguntas dizendo que pode ser difícil falar a respeito dos eventos ou que ocorrem coisas durante uma investida que podem ser difíceis ou constrangedoras, como penetração anal ou oral. Se possível, o médico deve perguntar como a (o) paciente lidou com a investida de modo a dar subsídios às estratégias de adaptação da vítima.

Manejo médico

Anamnese médica. O objetivo da anamnese é obter dados sobre lesões potenciais que demandem avaliação e tratamento. Há um amplo espectro de lesões que podem ser contínuas, como ferimentos a bala ou faca, lacerações, mordeduras, contusões de diversas intensidades e lesões ocultas, como infecção venérea e gravidez. Uma história ginecológica completa também deve ser obtida, incluindo:

a.     História menstrual e data do último período menstrual.

b.     Uso de anticoncepcionais.

c.     História de atividade sexual recente antes do estupro.

d.     Se a (o) paciente tomou banho, defecou ou aplicou ducha depois do estupro; essas atividades podem interferir na coleta de material para provas.

e.     O período ocorrido desde o estupro.

Exame físico. 

O exame de uma vítima estável; as (os) pacientes com lesões com risco de vida devem ser triadas (os) e tratadas (os) apropriadamente. O exame deve ser dirigido à procura e documentação de:

a.     Aspectos externos das roupas, como rasgões ou manchas.

b.     Sinais de traumatismo físico.

c.     Um exame pélvico que inclua:

(1) Uma busca rigorosa de sinais de traumatismo vaginal e cervical.
(2) Culturas de blenorragia e clamídia de todas as regiões potencialmente afetadas (incluindo culturas orais e anais, quando possível).

(3) Exames bimanual e retovaginal do útero e anexos.

Documentação e coleta de provas. 

A coleta de dados deve ser precisa e completa, principalmente devido à possibilidade de vir a ser usada como prova criminal na justiça. Os hospitais normalmente têm protocolos padronizados para a coleta de dados, e muitos estados estão desenvolvendo kits de coleta padronizados para as provas (nos EUA).

Um médico, de preferência no momento da coleta de material, deve documentar as circunstâncias do estupro, incluindo:

1. Atos sexuais ordenados e realizados.

2. Penetração ou tentativa de penetração.

3. Ameaças, força e armas presentes.

4. Resistência da(o) paciente ao ataque.

5. Descrição do agressor. Se possível, as próprias palavras da (o) paciente devem ser usadas na descrição da agressão.

A coleta de provas pode incluir, mas não se limitar aos seguintes itens:

1. Roupas e detritos.

2. Raspas de unhas.

3. Amostra de cabelo do couro cabeludo.

4. Amostra do pelo púbico.

5. Esfregaços para esperma/fosfatase ácida de qualquer orifício envolvido (vaginal, oral, retal).

Todas as amostras devem ser colocadas em um envoltório de papel lacrado e entregues à agência policial adequada, seguindo-se a cadeia legal adequada para as provas. Com a permissão da (o) paciente, podem ser tiradas fotografias para documentação adicional do traumatismo físico.

Manejo psicológico. Além dos princípios gerais de intervenções na crise, há itens particulares que devem ser lembrados no tratamento das vítimas de estupro.

1.     A experiência com as vítimas de estupro que procuram o setor de emergência indica que elas desejam apoio emocional, ajuda para recuperar uma sensação de controle sobre si mesmas e reasseguramento quanto à própria segurança física. As vítimas de estupro devem, portanto, ser abordadas de forma a cuidar desses problemas imediatos. Tais pacientes com frequência estão amedrontadas (os), sendo importante para elas (es) saber que estão seguras (os) e protegidas (os). Como essas (es) pacientes acabaram de sentir uma grande perda de controle sobre seus próprios corpos, é útil para os terapeutas tentarem a recuperação da autonomia e controle dessas vítimas. Auxiliá-las a identificar suas necessidades, mobilizar sistemas de apoio e solucionar problemas reforça sua autoestima e a capacidade de lidar com sua própria vida. A (O) paciente terá de tomar decisões no serviço de emergência: por exemplo, a quem revelar o incidente e onde se sentirá segura (o). Numa tentativa de auxiliá-la (o), os terapeutas podem, inadvertidamente, “’assumir’’ e tomar as decisões em seu lugar, o que pode encorajar atitudes regredidas”.

Para o terapeuta destacado para oferecer apoio psicológico, não é necessário ou aconselhável documentar um relato detalhado da agressão, o que já deve ter sido feito no momento da coleta das provas. A documentação da queixa principal da (o) paciente, a reação psicológica, suas necessidades e estado psíquico e quaisquer intervenções clínicas, é o suficiente. É preferível errar ao escrever-se o mínimo, em vez de demasiadamente. Como a estratégia da defesa é geralmente desacreditar a vítima, qualquer inconsistência na documentação ou indicações de que o caráter da (o) paciente é questionável ou instável pode ser usada contra ela (e). Aspectos desfavoráveis da história social da (o) paciente (i.é, divórcio, uso de drogas recreativas) também podem ser utilizados para desacreditá-la (o). Evitar o uso de linguagem que possa ser interpretada como parcial ou pejorativa. Por exemplo, em vez de usar palavras como “suposto’’ e “recusou’’, utilize “relatou’’ e “dispensa”. Da mesma forma que em qualquer porção da população geral, as vítimas de estupro apresentam um espectro de doença e de saúde mental. As pacientes com um distúrbio psiquiátrico concomitante demandam intervenção adequada. Os médicos precisam estar conscientes de que um (a) paciente agudamente traumatizado (a) pode apresentar sintomas que simulam um transtorno psiquiátrico mais grave. Exceto quando o distúrbio psiquiátrico é evidenciado através da história ou ao exame, devem ser evitadas inferências a respeito de diagnóstico psiquiátrico. Isto é especialmente importante por ser o registro do serviço de emergência quase sempre pesquisado como evidência em um processo criminal, podendo ser usado contra a (o) paciente.

Tratamento e Acompanhamento

Médico

1. Todas as lesões devem ser tratadas e o soro antitetânico administrado se houver indicação.

2.     Doenças venéreas. O risco de desenvolvimento de infecção venérea após o estupro é reduzido. Devem fornecer-se à vítima informações sobre antibióticos profiláticos para que ela possa tomar uma decisão consciente.

3.     Gravidez. Anticoncepção pós-coito é oferecida após uma detalhada anamnese menstrual e após alertar à paciente de suas opções. Medicação é fornecida caso não haja qualquer controle da natalidade sendo praticado, se o coito ocorreu nas últimas 48 horas, se há probabilidade de gravidez (ou seja, devido ao momento do ciclo menstrual da paciente) e se a vítima for de alto risco no caso de ocorrer gravidez. Ovral, dois comprimidos imediatamente e dois comprimidos 12 horas mais tarde, geralmente é utilizado.

4.     HIV. Não é recomendado o exame para HIV no serviço de emergência ou como parte do exame rotineiro de vítimas de estupro. A (o) paciente angustiada (o) e traumatizada (o) pela agressão sexual necessita de aconselhamento habilidoso e acompanhamento para tomar uma decisão informada a respeito do exame para HIV. Encaminhamentos para centros de referência devem ser fornecidos.

5.     Deve ser marcada uma consulta ginecológica posterior para permitir uma resposta adequada aos resultados de cultura, exames sorológicos e presença ou ausência de gravidez.

Psicológico

1. As possíveis sequelas da agressão devem ser discutidas com a (o) paciente, incluindo sintomas da fase aguda e sintomas posteriores, como uma resposta de alarme excessiva, revivência repetida do evento e crises de choro. A (o) paciente também deve ser alertada (o) de que algumas pessoas desenvolvem problemas sexuais, como aversão a atividades sexuais, vaginismo e perda do orgasmo. A razão para a discussão dessas possibilidades é enfatizar que estas são reações normais ao traumatismo da agressão sexual.

2. É importante que a (o) paciente saiba que a recuperação psicológica pode levar meses ou anos e que a psicoterapia pode ajudar no processo de recuperação. O objetivo da psicoterapia é oferecer à vítima um nível de funcionamento idêntico à época anterior à crise. A oportunidade de rever os eventos da agressão, os afetos resultantes e as respostas adaptativas podem ser extremamente benéficas para a (o) paciente. Há evidências de que a discussão do estupro com familiares e amigos ajuda na recuperação. Contudo, é importante que a (o) paciente não seja compelida (o) a falar a respeito do estupro se ela (e) não se sentir pronta (o) para fazê-lo. As (os) pacientes devem receber oferta de acompanhamento antes de deixarem o serviço de emergência.

3. A (o) paciente precisa decidir se vai processar judicialmente o agressor. Esta é uma decisão pessoal, mas o médico pode ser útil esclarecendo qualquer confusão ou oferecendo informações. É importante que a (o) paciente seja capaz de buscar o apoio de amigos e familiares, inclusive contando com a presença deles durante os procedimentos legais. Em algumas regiões há disponibilidade de pessoas da equipe de centros de crise por estupro para auxiliar a vítima durante o processo judicial. Alguns estados têm também programas de advogados para as vítimas.

4. Um benzodiazepínico pode contribuir para tranquilizar um (a) paciente que esteja extremamente ansioso (a) ou em estado de pânico. Lorazepam (Lorax), 1-2 mg, ou diazepam (Valium), 5-10 mg VO, imediata e posteriormente, duas vezes ao dia e ao deitar, pode ser útil.

5. Um folheto informativo ou anotações escritas devem ser fornecidos à (ao) paciente, devendo conter recursos médicos, psicológicos e legais e centros de referência. Informações a respeito das reações psicológicas à agressão sexual das(os) pacientes, familiares e amigos também devem ser incluídas.

Leituras Sugeridas

Beebe, D. Emergency management of the adult female rape victim. Am. Fam. Phisician 43:6, 1991.

Burgess, A. W., and Holstrom, L. L. Rape: Crisis and Recovery. Bowie, MD: Robert J. Brady Co., 1979.

Burgess, A. W., and Holstrom, L. L. Rape trauma syndrome Am. J. Psychiatry 131:981, 1974.

McComber, S. (ed.). The Rape Crisis Intervention Handbook. New York: Plenum, 1980.

Notman, M., and Nadelson, C. The Rape Patient. In F. Guggenheim and M. Weiner (eds.), Manual de Psychiatric Consultation and emergency Care. New York: Jason Aronson, 1984.

Sexual Assault Evidence Collection Kit Training Manual. Commonwealth of Massachusssets, 1988. Copyright © 2000 eHealth Latin America.